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ORDEN DE
ESTUDIOS

Gabinete e Imagen Diagnóstica

Dra. Alejandra Grizel Márquez Montemayor
Médico General  |  Ced. Prof.: 15522927  |  UANL
Ave. Alejandro de Rodas 3102 A, Cumbres 1er Sector, Monterrey, N.L.
(81) 4798 4949  |  dragrizelmarquez@outlook.com
Art. 77 Bis 9
Ley General de Salud
NOM-004-SSA3
Expediente Clínico
— — 📅 Consulta externa
Documento Confidencial
Orden de Estudios
Solicitud de Gabinete e Imagen Diagnóstica
Datos del Paciente
Nombre completo:
Fecha nac.:
Edad:
Sexo:
Teléfono:
Prioridad:
Preparación previa:
Estudios Solicitados
Radiografías (RX)
PA AP Lateral Lordótica
región: Cervical Dorsal Lumbar Lumbosacra
AP Lateral Oblicua Funcional Flex/Ext
lado: Bilateral Derecha Izquierda
AP Lateral Axial
lado: Derecha Izquierda Bilateral
AP Lateral Axial rótula Túnel intercondíleo
lado: Derecho Izquierdo Bilateral
AP Lateral Oblicua Axial calcáneo
lado: Derecha Izquierda Bilateral
AP Lateral Oblicua Túnel carpiano
lado: Derecho Izquierdo Bilateral
AP Lateral Outlet Axial
lado: Derecho Izquierdo
AP Lateral Oblicua
PA Lateral Waters Caldwell
AP de pie AP decúbito Lateral
Ultrasonido (USG)
lado: Bilateral Derecho Izquierdo
Mastología
Tomografía Computada (TC)
Sin contraste Con contraste
Sin contraste Con contraste TACAR
Sin contraste Con contraste Trifásico
región: Cervical Dorsal Lumbar
Resonancia Magnética (RM)
Sin contraste Con contraste Espectroscopia
región: Cervical Dorsal Lumbar
lado: Derecha Izquierda
lado: Derecho Izquierdo
Cardiología / Funcional
Densitometría / Otros
Motivo Clínico / Diagnóstico
Diagnóstico CIE-10:
Indicaciones Adicionales
Documento expedido al amparo del artículo 77 bis 9 de la Ley General de Salud. Vigencia: 30 días a partir de la fecha de emisión. Esta orden es intransferible y personal del paciente indicado.
Dra. Alejandra Grizel Márquez Montemayor
Médico General  |  Ced. Prof. 15522927
Firma y sello