Historia Clínica — Dra. Alejandra Grizel Márquez Montemayor

1Datos de Identificación del Paciente No. Expediente:

Primer Apellido *

Segundo Apellido *

Nombre(s) *

Fecha de Nacimiento *

Edad

Sexo *

Masculino Femenino Otro

Grupo Sanguíneo

CURP

Tipo de Consulta

Modalidad *

Seguro Médico / Derechohabiencia

Calle y Número

Colonia

C.P.

Ciudad / Municipio

Estado

País

Teléfono

Correo Electrónico

Ocupación

Estado Civil

Nombre del Responsable / Tutor Legal

Parentesco

Teléfono Contacto de Emergencia

Lugar de Nacimiento (Ciudad, Estado)

Nacionalidad

2Motivo de Consulta / Padecimiento Actual

Tipo de Padecimiento / Contexto Clínico *

Tiempo de evolución

Forma de inicio

Curso / Evolución

📌 Caracterización del Dolor (ALICIA / EVA)

Localización

Irradiación

Tipo / Calidad

Intensidad EVA (0-10)

Factores que lo alivian

Factores que lo exacerban

Cronicidad / Episodios previos

Síntomas acompañantes:

Redacción del Padecimiento Actual (en palabras del paciente + narrativa médica) *

💡 Mnemónico ALICIA para redactar el padecimiento actual: Aparición (inicio) · Localización · Intensidad · Calidad (tipo) · Irradiación · Acompañantes (síntomas)
+ OCA: Otros factores que alivian/exacerban · Cronicidad (episodios previos) · Atención previa (tratamientos recibidos)

Atención previa / Automedicación

Estado funcional actual

Referido por

3Antecedentes Heredofamiliares

Padecimientos con antecedente familiar conocido:

Especifique parentesco y padecimiento

4Antecedentes Personales No Patológicos

Alimentación (tipo / calidad)

Actividad Física

Horas de sueño / día

Hábitos:

Tabaquismo Alcoholismo Toxicomanías

Tabaco

Cig/día

Años

Alcohol

Frecuencia

Años

Toxicomanías (especifique)

Escolaridad

Zoonosis / Convivencia con animales

Convivientes en el hogar

5Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades crónicas diagnosticadas:

Cirugías previas (tipo y año)

Hospitalizaciones previas

Traumatismos

Alergias conocidas (medicamentos, alimentos, látex, etc.)

Transfusiones

Vacunas (últimas aplicadas)

Enfermedades de la infancia

Secuelas

6Antecedentes Ginecoobstétricos (si aplica)

Menarca (edad)

Ritmo Menstrual

Fecha Última Menstruación (FUM)

Menopausia

Gestas

Partos

Cesáreas

Abortos

Hijos vivos

Método anticonceptivo

Última citología (Pap)

Mamografía

7Exploración Física y Somatometría

Signo Vital / Medida	Valor	Unidad	Hora
Temperatura		°C
Presión Arterial		mmHg
Frecuencia Cardíaca		lpm
Frecuencia Respiratoria		rpm
Saturación O₂		%
Glucosa capilar		mg/dL
Peso		kg
Talla		cm
Perímetro Abdominal		cm
IMC		kg/m²

Exploración por aparatos y sistemas:

📋 Cómo usar: Selecciona un hallazgo del menú — se agregará automáticamente al campo de Notas libres de esa sección. Puedes editar libremente el texto resultante.

🔹 Aspecto General / Habitus Exterior

Estado general

Biotipo / Constitución

Conducta / Estado mental

Notas libres — Aspecto General

🔹 Cabeza y Cuello

Cráneo / Cabeza

Ojos / Pupilas

Oídos / Nariz / Garganta

Cuello

Notas libres — Cabeza y Cuello

🔹 Tórax — Cardiopulmonar

Inspección torácica

Campos pulmonares (auscultación)

Área cardíaca

Mamas (si aplica)

Notas libres — Tórax

🔹 Abdomen

Inspección abdominal

Auscultación abdominal

Palpación superficial / profunda

Signos especiales

Notas libres — Abdomen

🔹 Extremidades

Miembros superiores

Miembros inferiores

Piel en extremidades / Uñas

Notas libres — Extremidades

🔹 Sistema Nervioso

Estado de consciencia (Glasgow)

Motor / Marcha / Coordinación

Reflejos / Sensitivo

Pares craneales

Notas libres — Sistema Nervioso

🔹 Piel y Anexos

Color / Aspecto general de la piel

Lesiones primarias

Heridas / Lesiones traumáticas

Notas libres — Piel y Anexos

🔹 Genitourinario / Ginecológico

Exploración ginecológica externa

Tacto vaginal / Cervical (si aplica)

Genitales masculinos (si aplica)

Notas libres — Genitourinario / Ginecológico

8Resultados de Laboratorio y Gabinete

Estudio: Parámetros: Texto:

Estudios de Laboratorio y Gabinete — columna por estudio, filas para parámetros

Biometría hemática	Química sanguínea
•	•

💡 Haz clic en el nombre del estudio o la fecha para editarlos. Cada celda de parámetros admite viñetas (• Parámetro — Resultado). Usa + Estudio para agregar columnas y + Fila para más renglones de parámetros.

9Diagnóstico / Impresión Diagnóstica

🔍 Busca por código o descripción en el campo CIE-10 — selecciona de la lista para autocompletar

#	Diagnóstico	CIE-10 (buscador)	Tipo
1
2
3
4

10Plan Terapéutico / Tratamiento

Medicamentos prescritos:

Medicamento / Dosis	Vía	Frecuencia	Duración	Indicaciones

Indicaciones no farmacológicas / Medidas generales

Interconsultas y estudios solicitados

11Pronóstico y Seguimiento

Pronóstico

Favorable Reservado Grave Por definir

Próxima cita

Modalidad de seguimiento

Indicaciones de urgencia / Signos de alarma

Reposo indicado (días)

Notas de evolución / Seguimiento

12Firmas y Validación

Nombre y Firma del Médico

Nombre y Firma del Paciente / Tutor

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